直腸癌冷凍技術(shù)
直腸癌冷凍術(shù)
我院從上世紀70年代開(kāi)始行直腸癌冷凍術(shù)至今已完成約800多例低位直腸癌的冷凍治療,與傳統直腸癌手術(shù)相比,具有治療方法簡(jiǎn)便,治療痛苦少,術(shù)后反應小,并發(fā)癥少,費用低廉,住院時(shí)間短,同時(shí)較好的保護了肛門(mén)功能、性功能、泌尿功能,對患者生活質(zhì)量的提高有很大意義。如能精選病例行根治性冷凍治療則有優(yōu)良的治療效果。同時(shí)還可激活機體免疫功能,協(xié)調增進(jìn)腫瘤患者對于化療藥物的敏感性。從而提高患者的生存率。目前全國各地(江蘇、河南、河北、黑龍江等地)患者慕名來(lái)我院就診,我院戴宗晴主任醫師、袁方均主任醫師、張志云副主任醫師多次到河南、湖南、陜西等地講學(xué),提高了當地同仁對冷凍治療的認識,幫助當地醫生開(kāi)展冷凍技術(shù)治療直腸癌。隨著(zhù)冷凍機的更新?lián)Q代及腫瘤治療理念的進(jìn)步。從最初的接觸式冷凍逐漸發(fā)展至插入針式冷凍治療法,后來(lái)對于巨大腫瘤逐漸發(fā)展至腫瘤局部切除后行腫瘤基底部冷凍消融術(shù)。極大的提高了腫瘤療效。手術(shù)適應癥也進(jìn)一步修正加寬,讓更多的中晚期患者獲益,晚期患者姑息性治療延緩了腫瘤進(jìn)展,通暢了腸道,給晚期腫瘤患者帶來(lái)一線(xiàn)希望。
冷凍術(shù)在低位直腸癌中的應用價(jià)值探討 (原創(chuàng ))
直腸癌是我國常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤,其發(fā)病率已呈逐漸增高的趨勢,其中中低位直腸癌約占85%以上[ 1 ] 。低位直腸癌的經(jīng)典治療方法一般是Miles術(shù)式。但隨著(zhù)人們對生活質(zhì)量的要求不斷提高,直腸癌病人的保肛愿望也越來(lái)越強烈,直腸癌的治療目標已不僅是單純追求長(cháng)期生存,而是要求在不斷提高生存率的前提下追求術(shù)后有良好的生活質(zhì)量。我院從上世紀70年代開(kāi)始施行直腸癌冷凍術(shù),現將冷凍術(shù)治療低位直腸癌的病例作一回顧性分析,以進(jìn)一步闡明該治療方法的優(yōu)點(diǎn)和價(jià)值。
?1 資料與方法
?1. 1 基本資料
? 共選擇1991年- 2005年我院有完整病史資料的186例行直腸癌根治性冷凍術(shù)的患者(排除失訪(fǎng)和意外死亡病例) ,男性78例,女性108例,年齡36~81歲,中位年齡48歲。按第二屆全國冷凍肛管直腸癌討論會(huì )制定的入選標準[ 2 ] ,直腸腫塊上緣距齒狀線(xiàn)6 cm以?xún)?/span>,直腸指診可觸及腫塊、能推動(dòng)、占腸腔不到1 /2周。全組病例術(shù)前均經(jīng)直腸內B超或CT、MR I、結腸鏡檢查、活組織病理學(xué)檢查明確診斷。其中直腸腺癌105 例,直腸腺瘤惡變69例,鱗狀上皮癌10 例,類(lèi)癌2 例。其中Dukes A 期133 例,Dukes B期53例。術(shù)前檢查未發(fā)現遠處臟器轉移,均證實(shí)肛門(mén)齒狀線(xiàn)未有腫瘤侵犯。
?1. 2 治療方法
? 術(shù)日晨囑患者排空大便后行普通灌腸一次,術(shù)前30 min肌注安定和杜冷丁,建立靜脈通道。常規行骶管內麻醉,取截石位手術(shù)姿勢,采用我院自行研制的APCA - 4型多功能冷凍治療儀及不同規格的肛門(mén)直腸窺鏡與制冷頭。本組病例全部采用接觸法冷凍,擴肛后用肛門(mén)直腸窺鏡充分顯露病變部位,根據病變形狀大小選用相應的制冷頭予以冷凍。根據癌灶體積制冷時(shí)間一般為1. 5~3 min,降溫達- 140℃~ - 180 ℃,待其自然復溫后移除制冷頭,任冰球自然融化,再重復冷凍2~3次,共經(jīng)歷3~4個(gè)凍融周期。手術(shù)前后均取材送病理學(xué)檢查。冷凍治療后,同時(shí)給予抗炎、止血、通便等對癥支持治療, 3周左右再重復冷凍2~3次。本組病例治療3次。
?2 結果
?2. 1 并發(fā)癥及療效
? 所有病患均無(wú)不能耐受的不良反應,冷凍后創(chuàng )面有較多出血6例( 3. 2% ) ,經(jīng)用凡士林紗布填塞局部壓迫加用止血藥物后止血4例,另經(jīng)縫扎而止血2 例。術(shù)后肛門(mén)狹窄經(jīng)擴肛后好轉24 例(1219% ) 。直腸陰道瘺后行陰道后壁修補術(shù)痊愈1例(0. 5% ) 。術(shù)后2~5 d肛門(mén)有水腫和墜脹感,部分患者排出較多粘液膿血便或淡血性液, 1周后減少, 2周內壞死組織腐脫,創(chuàng )面3~4 周愈合。冷凍后局部癥狀有明顯好轉,大便次數、膿粘性分泌物減少,出血停止或減少,大便變粗,梗阻癥狀緩解,癌塊消失。
?2. 2 生存和復發(fā)情況
? 本組患者均有完整隨訪(fǎng)資料,存活病例中每年復查1 次,局部均未見(jiàn)復發(fā)灶。術(shù)后一年生存率89% ,三年生存率76%。存活5年以上132例, 5 年生存率71% ( 132 /186) 。本組直腸腺瘤惡變的69例患者均存活5 年以上,直腸腺癌的一年生存率90% ,三年生存率73% ,五年生存率69. 5%。全組病人無(wú)瘤生存率(DFS) :一年DFS ( 87. 5% ) ,三年DFS(74. 3%) ,五年DFS(70% ) 。
?3 討論
?3. 1 冷凍治療的原理
? 冷凍術(shù)的原理就是反復而迅速地凍結和融解使細胞損傷,造成組織毛細血管的血流障礙、進(jìn)而血管栓塞,使組織發(fā)生凝固性壞死及缺血性壞死、繼而脫落,達到局部“切除”的目的。冷凍治療后的壞死癌腫組織可刺激機體產(chǎn)生體液免疫和細胞免疫,抑制腫瘤生長(cháng),有學(xué)者稱(chēng)之為低溫免疫。因此冷凍不僅是對癌腫組織的局部治療(直接破壞) ,而且還是全
?身治療(細胞及體液免疫) [ 3 - 4 ] 。
?3. 2 冷凍治療的分類(lèi)
? 根治性治療:此類(lèi)病人應嚴格按冷凍肛管直腸癌討論會(huì )制定的根治性冷凍治療方案選擇,直腸腫塊上緣距齒狀線(xiàn)6 cm以?xún)?/span>,直腸指診可觸及腫塊、能推動(dòng)、占腸腔不到1 /2周。同時(shí)結合直腸內B型超聲、CT或MR I嚴格選擇Dukes A期和部分B 期病例。本組病例全部采用根治性冷凍治療。姑息性治療:適用于高齡合并心血管疾病,肝腎肺代償能力差不能耐受全麻手術(shù),Dukes分期較晚合并遠處轉移,病理類(lèi)型示分化程度低、惡性度高,晚期病人要求行冷凍治療、低位手術(shù)后復發(fā)的不愿再做手術(shù)的病例[ 5 ] 。
?3. 3 冷凍治療的優(yōu)勢和前景展望
? 隨著(zhù)直腸肛管解剖學(xué)理論的日漸成熟,淋巴結轉移規律的揭示以及吻合器械的進(jìn)步,保肛術(shù)式的適應癥越來(lái)越廣。國外學(xué)者已證實(shí)直腸癌的淋巴轉移以向上方擴散為主,只有低分化者或是晚期癌灶因上方淋巴管出現癌栓時(shí)才逆向下方轉移[ 6 ] 。而向遠側擴散之范圍也多在1~2 cm間。諸多有利因素使得保肛手術(shù)的可行性和成功率大大提高。因而許多低位直腸癌病人的保肛夢(mèng)想已成為現實(shí),但患者術(shù)后生活質(zhì)量差,且可能有排尿功能和性功能障礙。此外手術(shù)的并發(fā)癥,如:出血、吻合口瘺、吻合口狹窄、直腸陰道瘺、術(shù)后感染、麻醉意外等發(fā)生的比例亦較冷凍術(shù)治療高。雷建等[ 7 ]進(jìn)行的超低位直腸癌保肛手術(shù)選擇病例與本組相似但生存率較本組低,五年生存率( 71%VS 43. 75% ) ,考慮樣本量小的緣故, 差異仍應有參考價(jià)值。Berger等[ 8 ] 報告Parks術(shù)后局部復發(fā)率為5% ~20%, 5 年生存率56%~79%。本組病例雖然沒(méi)有設計隨機對照的手術(shù)組病人,但結合其它學(xué)者的臨床研究報告[ 9 - 10 ]可以看出與諸多采取保肛手術(shù)的病例(病例選擇以dukesA期為主,少量B 期)相比,本組病例并發(fā)癥低,長(cháng)期生存率及無(wú)瘤生存率相差不大。冷凍治療的優(yōu)勢還體現在簡(jiǎn)單易行無(wú)需全麻、痛苦少、費用低、療效高、可重復進(jìn)行等,避免了傳統Miles手術(shù)所造成的人工肛門(mén)的不便,提高了患者的生存質(zhì)量。綜上所述,我們認為嚴格篩選Dukes分期,較早對低位直腸癌病例進(jìn)行根治性冷凍治療,與一些選取相似病例的手術(shù)治療相比,其長(cháng)期生存率相差無(wú)幾,但手術(shù)治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較冷凍治療高,且低位直腸癌手術(shù)治療的保肛成功率仍有待提高。因此對于這類(lèi)病人冷凍治療術(shù)是一種可以信賴(lài)的選擇,但如何規范冷凍療法的療程,配合放化療和靶向治療提高療效,仍需我們進(jìn)行深入的臨床研究。
?[關(guān)鍵詞] 低位直腸癌;冷凍術(shù);適應證;保肛手術(shù)
?[中圖法分類(lèi)號] R735. 37 [文獻標識碼] B
?[文章編號] 1006 - 9674 (2008) 04 - 0351 - 02
?[參 考 文 獻]
?[ 1 ] 李世擁,于 波,駱成玉,等. 經(jīng)腹經(jīng)肛門(mén)切除低位直腸癌經(jīng)肛門(mén)行結腸直腸粘膜吻合術(shù)32例報告[ J ].中華普通外科雜志, 2000, 15 (4) : 229 - 231.
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低位直腸癌冷凍經(jīng)典病例賞析 (原創(chuàng ))
患者1為南京一網(wǎng)絡(luò )工程師,男,45歲,新婚燕爾,在當地醫院查出低位直腸癌,術(shù)前臨床分期:cT3N0M0,要求行miles手術(shù)(經(jīng)腹會(huì )陰聯(lián)合切除術(shù)),即挖肛手術(shù).患者拒絕。遂來(lái)我院行低位直腸癌冷凍術(shù)。術(shù)中經(jīng)歷兩個(gè)深低溫凍融周期,5天順利康復出院。術(shù)后行FOLFOX化療方案6次。半年后復查腫瘤完全消失,肝肺CT,骨掃描未見(jiàn)明顯轉移灶。密切隨訪(fǎng)。
患者2 山東諸城人,男,74歲諸城市人民醫院查出低位直腸癌,術(shù)前臨床分期:cT3N0M0,腫瘤大小約3*4*8cm。當地醫院擬行miles手術(shù)(經(jīng)腹會(huì )陰聯(lián)合切除術(shù)), 患者拒絕。遂來(lái)我院行低位直腸癌局部切除術(shù)+腫瘤基底部冷凍消融術(shù)。術(shù)中經(jīng)歷兩個(gè)深低溫凍融周期,5天順利康復出院。術(shù)后行FOLFOX化療方案6次。半年后復查腫瘤完全消失,肝肺CT,骨掃描未見(jiàn)明顯轉移灶。密切隨訪(fǎng)2年未見(jiàn)明顯轉移及復發(fā)。
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